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問診票ダウンロード

当院ではご来院時に問診表をご記入いただいております。こちらのページで事前に問診表をダウンロード・印刷できますので、ご来院前にゆっくりとご記入いただくことができます。ご来院の際には、ご記入いただいたものを、受付にお渡しください。

一般問診票 PDF形式・問診表 A4たて1ページ (138KB)
お子さま用の
検診調査票
PDF形式・お子さまの検診調査表 A4たて1ページ (100KB)

問診表は、PDF形式のファイルとなっております。PDFデータを見るには、 Acrobat Reader が必要です。Acrobat Reader はアドビシステムズ社より、無償で配布されています。

アドビシステムズ、Acrobat Reader及びAcrobatのロゴマークは アドビシステムズ社の登録商標です。

プールブランシュ 下之城デンタルクリニック

027-388-8340
月火水金: 9:00~12:00 / 14:00~19:00
土曜: 9:00~12:00 / 13:30~17:30
日曜(第1/第3のみ): 9:00~12:00(*予約制/急患対応あり)

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歯でお悩みの方、ぜひ一度ご相談ください。

JR高崎線「高崎駅」・「倉賀野駅」から車8分
上信電鉄線「佐野のわたし駅」から車で7分

〒370-0854 群馬県高崎市下之城町863-6

当クリニックでは皆さま各々に丁寧なご説明をする時間を大切にしており、完全予約制とさせて頂いております。しかし、その日のうちに「痛みを取る、軽減する応急処置も歯科医療のあるべき大切な姿勢」とのコンセプトから急患も随時受付しております。お気軽にご相談下さい。

診療時間

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=休診日です ※12/3(日)午後から休診・12/9(土)午後から休診